“现在在社区卫生服务中心，血糖、血压、体重能一起管，还有专门的并发症筛查和运动营养指导，不用跑大医院，在‘家门口’就把慢病管好了。”近日，居民王先生到京口区健康路社区卫生服务中心基层慢病筛防中心复诊时说。此次复诊，中心全科医生于懿为他完成眼底筛查、血压血糖监测，并结合最新数据调整运动处方。看着持续下降的身体质量指数（BMI），王先生连连称赞。
从2023年确诊糖尿病时的单一指标管控，到如今享受“防-筛-诊-治-康-管”全周期服务，王先生的就医体验升级，正是健康路社区卫生服务中心深耕慢病管理、实现三级跨越的写照。该中心历经2020年、2023年、2025年三次提档升级，持续聚焦群众就医需求，推动基层慢病管理做深做实。
建标准化代谢中心
糖尿病诊疗更规范
2020年，健康路社区卫生服务中心建成镇江市首家基层标准化代谢性疾病管理中心，以“一个中心、一站服务、一个标准”为核心，为糖尿病患者提供规范化诊疗与管理服务。2023年，王先生确诊糖尿病，空腹血糖达11.8毫摩尔/升、糖化血红蛋白达10.5%。纳入管理后，在社区医生的规范治疗下，王先生各项指标快速恢复正常，糖化血红蛋白稳定在5.9%。
于懿介绍，早期标准化代谢中心虽实现糖尿病标准化诊疗，但仍存在短板，多以单一病种管理为主，缺少并发症系统筛查，高血压、冠心病等共病未纳入综合管理，难以满足群众多病一体化管理的需求。
升级慢病管理中心
多病种协同更高效
顺应群众就医需求，2023年，该中心升级建成慢性病健康管理支持中心，构建“全科干预+公卫管理+专科支撑”协同管理模式，将高血压、冠心病、慢阻肺病、骨质疏松症等老年常见病与慢病共病全部纳入规范管理。
2024年初，王先生出现血压升高、尿蛋白异常，随即纳入一体化管理。于懿为其制定个性化降压方案，建立统一健康档案，实现多指标同步监测。王先生无需多科室奔波，在社区即可完成全套检查与诊疗，数月后尿蛋白异常明显好转。
“一个医生管好几样病，不用挂多个号，档案互通让医生更了解病情，看病省心多了。”王先生的感受，道出了众多慢病患者的心声。中心此次升级，推动慢病管理从单病种向多病种综合管控转变。
创成省级筛防中心
全周期服务更完善
2025年，中心成功创成江苏省基层慢病筛防中心，获评省级“2025年度‘两筛三防’综合先进单位一等奖”“2022-2025三年周期综合先进单位三等奖”，构建起“防-筛-诊-治-康-管”全周期慢病防控体系。
针对王先生BMI超标问题，中心将其纳入“两筛三防”专项管理，联合营养、康复团队制定药物、运动、营养综合干预方案。目前，王先生BMI显著下降，血压、血糖持续稳定。
升级后的慢病筛防中心服务能力全面提升，可开展血糖血压监测、眼底筛查、颈动脉超声、糖尿病微血管筛查等项目；同时融合家庭医生签约服务，推出糖尿病微血管筛查包、卒中筛查包等个性化服务，精准对接居民健康需求。
数据显示，2025年，健康路社区卫生服务中心依托基层慢病筛防中心，实现辖区2万余名居民慢病筛查全覆盖，新发高血压患者近1240人、2型糖尿病患者近560人，开展并发症专项筛查2.05万人次。高血压、糖尿病患者规范管理率分别达78.28%、79.4%，均超额完成省级考核标准；个性化筛查包签约量大幅增长，实现筛查全域化、管理精细化、服务精准化。
健康路社区卫生服务中心主任徐钧表示，中心每一次升级都围绕患者需求补短板、强服务，核心是让居民在“家门口”享受更优质、全面、精准的慢病管理服务。下一步，中心将持续升级智慧管理体系、完善全周期管理机制，争创国家级内分泌特色专科，当好基层健康“守门人”。
（仇亚平 景泊）
